Een root cause analysis (RCA) maken is niet eenvoudig
Als het om onze gezondheid gaat weet iedereen het verschil tussen symptoombestrijding en de klacht structureel oplossen. Je kan natuurlijk bij pijn een pijnstiller pakken, maar als die pijn komt omdat je arm is gebroken is het toch verstandiger om deze te laten zetten en er vervolgens gips omheen te doen om de arm goed te laten helen.
Zodra we de werkvloer op gaan denken we helaas niet meer zo helder. We zien een probleem en gaan dat meteen oplossen met de kennis die wij hebben. Als het om onze gezondheid gaat raadplegen we wel een dokter en vragen soms zelfs om een second opinion, maar als het om ons werk gaan denken we het zelf te kunnen oplossen. Vaak gedwongen door tijdsdruk kiezen we daarom snel een oplossing die in ons eigen expertise gebied ligt. We zien hier meteen een aantal oorzaken waarom handelen op deze manier niet altijd de meest effectieve en efficiënte is.
Wat is een root cause analysis (RCA)
Een root cause analysis, ook wel oorzaakanalyse genoemd in een methode om de oorzaak van een probleem te identificeren zodat daarna de juiste maatregelen genomen kunnen worden om de oorzaak weg te nemen.
Het directe verband tussen verschillende gebeurtenissen
Oorzaak en gevolg hebben een direct verband met elkaar. Er gebeurt iets dat leidt tot een andere gebeurtenis, dat weer kan leiden tot een ander probleem, enz. Door deze stappen terug te volgen ontdek je waar en wanneer het probleem nu echt is begonnen. Pas als je deze oorzaak /oorzaken hebt achterhaalt kunnen er effectieve en efficiënte maatregelen genomen worden om dit voor de toekomst te voorkomen.
Problemen ontstaan dus door oorzaak en gevolg!
Doel van een root cause analysis
Het wegnemen van de oorspronkelijke oorzaak zodat een negatieve gebeurtenis of probleem niet meer kan plaats vinden. De oorzaken bevinden zich meestal op meerdere gebieden (invalshoeken).
Denk aan een Rubik kubus, hoe je de kubus ook draait, hij blijft vierkant. Of te wel, hoe je ook tegen een probleem aankijkt, het probleem blijft hetzelfde, je kijkt er alleen vanuit een andere invalshoek (gebied) tegenaan. Die invalshoeken kunnen verschillen. Hoe meer verschillende invalshoeken er worden belicht hoe completer de oorzaakanalyse zal zijn. Vaak is er niet één invalshoek / gebied waar de oorzaken zich bevinden, maar meerdere.
Voorbeelden van invalshoeken / gebieden om tegen een probleem aan te kijken:
Fysiek
Beleidsmatig
Management
Menselijk
Organisatorisch
Procedureel
Technisch
Stappenplan RCA in het kort
1. Stel vast wat er is gebeurt
2. Stel vast hoe het is gebeurt
3. Stel vast waarom het is gebeurt
4. Bepaal hoe je het proces / product kan verbeteren
Als het echter zo eenvoudig was als bovenstaande 4 stappen doen vermoeden zouden er geen dikke boeken en vele artikelen op het internet aan gewijd zijn. De moeilijkheid zit hem in het overzien van alle gebeurtenissen en invalshoeken. Daarom zijn er methodes ontwikkelt om hierbij te helpen.
Wanneer pas je een RCA toe
Een RCA kan een tijdrovende analyse zijn en hoeft niet altijd plaats te vinden. Er zijn een paar omstandigheden waaronder het wel verstandig is om een RCA te maken:
1. Een incident / probleem herhaalt zich en is daardoor geen op zichzelf staand incident meer.
2. Procesfouten herhalen zich. Elke keer is we X doen dat gebeurt er Y.
3. Een geïsoleerd incident heeft een grote impact, bijvoorbeeld op financieel- of imagogebied.
4. Een product voldoet niet aan de gestelde eisen en men weet niet waarom dat is.
Voorbeelden van RCA methodes
Vijf keer waarom
Visgraat
Prisma (vooral in de zorgsector gebruikt)
Kepner-Tregoe
Link RCA en de ISO27001:2013
In de ISO27001 wordt in hoofdstuk 10 gesproken over verbetering. In het sub-hoofdstuk ‘10.1 Afwijkingen en corrigerende maatregelen’ staat de noodzaak vermeld van het evalueren van afwijkingen met als doel om de oorzaak van afwijkingen weg te nemen. Voordat een oorzaak weggenomen kan worden moet er natuurlijk eerst worden vastgesteld wat de oorzaak is. En dit kan gedaan worden met een oorzaakanalyse / root cause analysis.